Представленный в марте 2012 года на автосалоне в Женеве, уже в середине ноября в продажу в России поступил такой ожидаемый, новый Опель Мокка. Мокка стал первым кроссовером B-класса от Опель, однако не будем забывать, что в сегменте кроссоверов находящийся под управлением Дженерал Моторс немецкий бренд назвать сложно — в середине 90-х весьма популярен был Опель Фронтера, а в 2006 был представлен динамичный Опель Антара.

Производитель позиционирует Опель Мокка как модель, продаваемую компанией во всем мире, на всех рынках и способную удовлетворить потребности обширного круга покупателей. И нужно сказать, что у Опель получился действительно универсальный, в хорошем смысле этого слова, автомобиль. Опель Мокка, благодаря своей системе полного привода, отлично эксплуатируется в холодном климате, надежен на ухабистых, грязных дорогах и так же хорош в городской суете, как и на выездах на природу.

Дизайн

Кроссовер Опель Мокка предлагается с двумя моделями двигателя и передним или полным приводом. Габариты Мокка: длина 4278 мм, ширина (вместе с зеркалами) 2038 мм, высота 1657 мм, колесная база 2555 мм, клиренс 175 мм. Как заявляет производитель, новинка сочетает в себе красоту скульптуры и традиционную немецкую точность. Отдадим Опелю должное, именно такие мысли и посещают при первом взгляде на Мокка — мускулистый, спортивный дизайн кузова, четкие линии которого визуально делают кроссовер больше.

Большая решетка радиатора и внушительная оптика со встроенными светодиодными элементами играют главную роль в дизайне носовой части автомобиля. Нижняя часть кузова выглядит весьма прочно и, наверняка, Мокка не испугается поездок по гравийке. Сзади же дизайн подчеркивает полированная алюминиевая накладка, а струящийся контур заднего окна красиво сочетается с задней оптикой и спойлером на крыше.

Спортивный стиль дополняют 18-дюймовые колеса с 5-лучевыми алюминиевыми дисками, базовая комплектация, правда, имеет 16-дюймовые стальные колеса. Всего же Опель Мокка продается в трех комплектациях — Essentia (начальная, от 729 000 руб.), Enjoy (от 800 000 руб.) и Cosmo (от 855 000 руб.).

Салон

Что касается интерьера — исполнен он определенно очень качественно. Стильные формы, качественные материалы, отлично подогнанные друг к другу панели. Единственное опасение — хромированные элементы, хоть и выглядят очень привлекательно, в солнечную погоду наверняка будут отбрасывать раздражающие блики. Сиденья имеют богатый выбор настроек, регулируемых электрическим приводом, так что каждый сможет подобрать для себя идеальную конфигурацию кресла.

Интересным выглядит решение с двойным отделением для мелочей на центральной консоли, а в целом автомобиль может похвастаться более чем 19 отсеками для хранения, разбросанными по салону тут и там. В целом же, со сложенными задними креслами (60:40), салон Мокка предлагает до 1372 литров грузового пространства. В стандартном виде, с разложенными креслами, объем багажника Опель Мокка составляет 533 литра.

Двигатели и трансмиссия

Как уже упоминалось ранее, в России линейка двигателей Opel Mokka состоит из двух агрегатов. Первый — бензиновый с турбонаддувом 1.4-литровый 4-цилиндровый двигатель мощностью 140 л.с. и крутящим моментом 200 Нм, спариваемый с 6-ступенчатой механической коробкой передач. Второй — также бензиновый атмосферный мотор объемом 1.8 литра с 4 цилиндрами, мощностью в те же 140 лошадей и крутящим моментом 178 Нм, идущий в паре либо с 6-ступенчатым автоматом, либо на 5-ступенчатой «ручке».

Комплектации Опель Мокка с обоими двигателями могут иметь как передний, так и полный привод AWD. Обратите внимание, что комплектация с 6-ступенчатой механической коробкой передач оснащена столь полезной в городских пробках системой Start-Stop.

Шестиступенчатая автоматическая коробка передач была разработана с упором на эффективность — расход топлива был уменьшен на 6% по сравнению с предыдущей версией коробкой передач, снижены передаточные числа, шума и вибрации. Активные системы электронного управления коробкой передач способны на такие умные трюки как, например, «авто-нейтраль», что также помогает снизить расход топлива. Эта же функция, благодаря нескольким датчикам, отвечает за поддержание на оптимальном уровне давления масла в момент отпускания педали сцепления и начала движения. Еще одной интересной функцией этой механической коробки является функция «холм», которая изменяет параметры передачи в соответствии с углом наклона автомобиля при подъеме или спуске с возвышенности.

Тормозная система состоит из вентилируемых 300-миллиметровых дисков спереди и 268-миллимитровых сзади. В стандартный набор электронных систем безопасности входят: ABS с контролем торможения в поворотах, Brake Assist и электронное распределение тормозных усилий. Электронная программа стабилизации (ESP Plus) включает в себя Hills Start Assist (HSA — система помощи при начале движения в гору) и Hill Descent Control (HDC — система помощи при спуске с возвышенности).

Что касается системы полного привода AWD, то она работает весьма умным способом — на сухой дороге Опель Мокка будет работать в переднеприводном режиме, обеспечивая тем самым низкий расход топлива, однако, в зависимости от дорожных условий распределение крутящего момента между передней и задней осью может изменяться от 100/0 до 50/50. Кроме того, электронная система распределения крутящего момента автоматически и плавно передаст крутящий момент на задние колеса как только датчики обнаружат проскальзывание передних колес.

Грузовые возможности Opel Mokka могут быть расширены с опционально поставляемой интегрируемой в задний бампер системой FlexFix для перевозки велосипедов. В стандартной версии система FlexFix предназначена для крепления одного велосипеда весом до 30 кг, но используя специальный переходник-клипсу на автомобиле можно закрепить еще пару велосипедов (общий вес 3-х велосипедов не должен превышать 60 кг). Даже при полной загрузке крепления FlexFix, оно может быть наклонено для свободного открывания задней двери.

Опель Мокка на дороге

У нашей тестируемой модели Опеля Мокка под капотом был 1.4-литровый бензиновый турбированный двигатель Turbo Ecoflex мощностью 140 л.с., привод — полный AWD. С нуля до 100 км/ч наш Мокка рванул за 10 секунд, что по нашему мнению весьма не плохо для этого компактного кроссовера. Педаль газа у автомобиля производит впечатление весьма чувствительной и даже на нижней передаче вы чувствуете под ногой настоящую мощь (в разумных пределах, конечно). Естественно, официально заявленный средний расход топлива в 6.3 л/100 км абсолютно не достижим в реальных условиях эксплуатации. Даже на шоссе у нас получилось минимум 8 л/100км.

Также, сразу проясним одну важную вещь — даже с полным приводом, системой управления спуском и внедорожным внешним видом, Опель Мокка не предназначен для реальных внедорожных приключений. Вы сразу поймете это, взглянув на клиренс в носовой части автомобиля. Если в целом он достаточно велик, то под носовой частью машины Опель зачем-то прицепил опускающуюся ниже основного уровня клиренса накладку-защиту. Таким образом, столь важная для настоящих кроссоверов и внедорожников высота передней части автомобиля сведена на нет, практически до уровня обычных седанов. В принципе, данную проблему можно решить установкой новых передних амортизаторов, чтобы задрать нос на 20 мм и выровнять общую линию клиренса.

Вождение Мокка вызвало смешанные чувства. Как мы уже говорили, стартует автомобиль отлично, по-спортивному, однако лихо проходить повороты на скорости не получится. Электронный контроль устойчивости (ESP) всегда на чеку и мы так и не смогли смоделировать на дороге ситуацию, где водитель действительно потерял бы контроль. Однако, несмотря на фактическую хорошую устойчивость, нас не покидало ощущение, что устойчивость эта буквально на волоске от срыва в переворот.

Руль чрезвычайно отзывчив, с педалью газа нужно обходиться очень нежно — она весьма чувствительна. Длина передач больше, чем у типичного кроссовера, но вместе с резвым газом максимальные обороты передачи на Мокка достигаются очень быстро.

И вот мы подходим к выводу — автомобиль на дороге вел себя довольно «дергано» — постоянно нужно переключать передачу, нервный газ и чувствительный руль, а также, еще более чувствительные тормоза — вам постоянно придется себя контролировать. Конечно, все это может оказаться не очень удобным в дальних поездках, но не имеет большого значения в повседневной, и так дерганной городской езде.

Итог

В итоге, решив купить Опель Мокка, вы приобретете небольшой и резвый полу-внедорожник с неплохими способностями на снегу. Имея длину в 4,29 м в длину и около 2 м в ширину, этот автомобиль имеет все, что нужно для небольших увлекательных поездок. Несмотря на относительно небольшой багажник, у вас есть возможность возить с собой велосипеды, а на рейлинги на крыше можно положить дополнительную кладь, однако, все это несколько портится далеко не лучшим поведением на дороге.

Но что же еще заботит вас? Ах, вы переживаете, что багажник окажется мал для путешествий? Давайте посмотрим вместе! Да, его объем не рекордный. Но и маленьким его назвать нельзя. Тем более что форма отсека правильная, с ровными стенками. При необходимости можно сложить и задний диван - полностью или по частям. Вдобавок здесь есть еще одно приятно дополнение. Видите ручку на накладке заднего бампера? Потянем за нее, и - оп! - вот вам штатное крепление для велосипеда! Ну, как, вы уже изменили свое мнение насчет грузовых возможностей Mokka?

Не ходите, “Мокки”, за город гулять

Честно говоря, об оснащении Mokka можно рассказывать очень долго - не хочу вас утомлять. Давайте лучше поговорим про то, как он ездит. Маркетологи компании приняли разумное решение: основную ставку они сделали на машину с 1,8-литровым бензиновым атмосферным мотором, полным приводом и 6-диапазонным “автоматом”. Хотите другие варианты? Но их практически нет. Точнее, они неполноценные: можно выбрать машину с 1,4-литровым бензиновым турбомотором или даже с 1,7-литровым дизелем. Но - только с механической коробкой. Состыковывать эти агрегаты с “автоматами” начнут не раньше чем через год. Вот такая хитрая маркетинговая политика!

Так что же вы выберете? Конечно, машину с “автоматом”! Но должен честно вас предупредить - в этом случае вам придется забыть о быстрой езде. Даже паспортные 11 с до “сотни” мало о чем говорят. На деле запаса тяги вполне хватает для города, но совершенно недостаточно для трассы. То есть отправиться в путешествие можно, но вы будете обречены время от времени попадать в неприятные ситуации. Например, при обгонах: выкатываешься на встречку, давишь на “газ ” и... “зависаешь” в пространстве! Несколько секунд уходит на то, чтобы коробка просто отреагировала на действия водителя, затем она перепрыгивает на ступень-другую вниз, обороты взлетают к красной зоне, салон наполняется ревом потревоженного мотора, но... энергичное ускорение так и не начинается! Можно, конечно, попробовать ручной режим переключения передач, чтобы подготовиться к маневру заранее.

Но делать так я бы не посоветовал. Во-первых, кнопки “+” и “-” расположены непривычно и неудобно, на верхней части джойстика. А во-вторых, даже такой способ не сильно помогает. Так что лучше смириться и ехать спокойно и неторопливо. Вот тогда вы сможете в полной мере оценить достоинства машины. Например, шумоизоляцию - если удерживать обороты двигателя в разумных пределах, в салоне воцарится уютная тишина. Кстати, обратите внимание на работу подвески: она просто великолепно сглаживает мелкие неровности, вдобавок ее энергоемкости хватает для преодоления солидных ухабов. Вы интересуетесь, как Mokka поведет себя на бездорожье? Помилуйте, наивный вопрос! Эта машина предназначена только для города.

Да, у нее есть многодисковая муфта, которая умеет перебрасывать до половины крутящего момента на задние колеса. Но это пригодится только для того, чтобы заехать на занесенную снегом стоянку или удержать машину под контролем в скользком повороте. В более тяжелых условиях она может запросто перегреться. Впрочем, не особенности привода остановят вас. Основная проблема в небольшом клиренсе - да это видно даже невооруженным глазом, посмотрите сами! А уж передний бампер с низкой “юбкой” и вовсе отбивает охоту съезжать с асфальта. Ведь эту самую “юбку” не то что на деревенских ухабах, при штурме высоких бордюров около родного дома потерять недолго. Так что подчеркну еще раз: этот автомобиль исключительно городской.

Ну вот я и рассказал вам об основных особенностях этой машины. Признаюсь честно: она мне самому очень нравится. Пусть она небыстрая, зато красивая, богато оснащенная, вместительная внутри и компактная снаружи. Вдобавок и на ходу она ведет себя в условиях мегаполиса очень приятно и понятно - если, конечно, не давить “газ” в пол. Убедительно? Впрочем, забыл упомянуть еще об одном ее важном достоинстве: машина с таким мотором и “автоматом” отличается довольно скромной ценой - от 900 000 до 970 000 рублей в зависимости от комплектации. Попробуйте-ка найти такие цены у конкурентов! То-то же, они все заметно дороже. Вижу, глаза у вас уже загорелись! Берете? Тогда пойдемте оформлять документы!

Технические характеристики Opel Mokka
Габариты, мм
Колесная база, мм
Колея спереди/сзади, мм

В марте 2012 года компания Opel презентовала на автошоу в Женеве компактный кроссовер B-класса, получивший название Mokka. Бум кроссоверов, который наблюдается по всему миру принес в копилку компании более 600 тысяч заказов на компактный и симпатичный автомобиль с «кофейным» именем. Интересно, что привлекла к бренду много новых покупателей. В этом году в Женеву приехал существенно обновленный Opel Mokka X. Отныне все полноприводные модели Opel будут нести символ «Х» на задней панели.

Итак, что же изменилось в модели помимо имени? Начнем с того, что автомобиль получил видоизмененную внешность передней и задней части кузова. Изменения включают новые радиаторную решетку, адаптивную головную светотехнику со светодиодными ДХО, задние фонари, а также бамперы, позволившие улучшить его геометрическую проходимость. За счет новых бамперов длина стала меньше на 3 мм, остальные размеры машины не изменились.

Новый Opel Mokka X и его предшественник без индекса «Х».

Дизайн салона полностью преобразился. Это касается как общего оформления интерьера, так и отдельных его элементов. В частности, автомобиль получил новую шкалу приборов и центральную консоль от родственной модели Astra.

Приборная панель перекочевала на Mokka X с родственной модели Astra.

Подобная унификация предполагает, что для Mokka X доступны все опции, которые есть у Astra, включая коммуникационную систему OnStar, спутниковую навигацию и мультимедийную систему, поддерживающую работу с приложениями Apple CarPlay и Android Auto.

Большой экран мультимедийного комплекса обеспечивает водителя и его спутников всей необходимой информацией, включая доступ к интернету.

Спина болеть не будет!

Особого упоминания заслуживает комфорт, который обеспечивает Mokka X для всех обитателей салона. В частности, для отделки интерьера используется кожа и «мягкий» пластик, приятный как на ощупь, так и визуально. Отдельно стоит отметить эргономичные сиденья, одобренные независимой ассоциацией AGR, которая объединяет ряд ведущих немецких организаций специализирующихся на лечении и профилактики болезней спины. Передние кресла, как водителя, так и пассажира снабжены многочисленными регулировками, включая выдвижную секцию подушку и поддержку в поясничной области.

Великолепные сиденья прошли проверку специалистов немецкой ассоциации AGR. Водительское и переднее пассажирское кресло имеют множественные регулировки, включая выдвижную подушку.

Забегая вперед скажем, что по уровню акустического комфорта Opel Mokka X может дать фору многим машинам более высокого класса. Шумо- и звукоизоляция, безусловно, заслуживает отметку «отлично», и это несмотря на то, что под капотом тестовой машины располагался 136-сильный турбодизель. Отдельное спасибо стоит сказать создателям аудиосистемы, которые смогли превратить салон новинки в концертный зал.

Объем багажника у новинки не изменился – как и раньше он варьируется от 356 до 1372 литров в зависимости от положения спинки заднего ряда.

Багажное отделение сохранило все свои достоинства. Как и прежде, в зависимости от положения спинки заднего дивана, которая складывается в соотношении 40/60, объем багажника варьируется от 356 до 1372 литров. Но, если у предшественника было два перчаточных ящика на приборной панели, то у нынешней остался только один, да и тот мало функционален из-за весьма скромного объема.

У нового Mokka X остался только один перчаточный ящик, а его размер откровенно мал.

А вот отсутствие запасного колеса сыграло с нами злую шутку. Утром обнаружилось, что правое переднее колесо лежит на ободе. Безрезультатно влив в него все содержимое баллона с герметиком, нам ничего не оставалось делать, как отправиться на поиски «запаски».

Тестовые машины прибыли из Германии, поэтому вместо запасного колеса здесь только комплект для ремонта шин. Но нам пообещали, что в Украине будет как минимум «докатка».

Вперед, к озеру Балатон!

Теперь перейдем к практическим упражнениям. Итак, первый участок пути включал марш-бросок к знаменитому озеру Балатон по отличным скоростным автобанам. Естественно, что нам хотелось опробовать дизельный мотор во всей его красе и тяговитости.

Слева внизу раскинулось знаменитое озеро Балатон.

Этот двигатель объемом 1,6 литра пришел на смену прежнему 1,7-литровому. Несмотря на уменьшение рабочего объема, его мощность выросла со 130 до 136 «лошадок», а крутящий момент увеличен до 320 Нм (+20 Нм). Кроме того, новый мотор стал экологически чище и соответствует нормам Евро 6 (вместо Евро 5). Заявленный производителем комбинированный расход топлива – 4,5-4,7 литра нам добиться не удалось, но учитывая агрессивный стиль вождения показатель 6,4 л/100 км можно считать хорошим.

Реальный расход топлива, который мы получили после всех испытаний Mokka X получился всего 6,4 л/100 км.

Скоростные характеристики новинки не разочаровали. Автомобиль уверенно разгоняется до максимальной скорости (187 км/ч), оставаясь при этом полностью контролируемым и адекватным по своему поведению. После 150 км/ч наблюдается эффект «парусности», что вполне естественно кроссовера с достаточно высоким центром тяжести. Для водителей с небольшим опытом предусмотрена система подсказки нужной передачи, информация о которой выводится на шкалу приборов.

Эластичный мотор вместе с эффективной 6-ступенчатой механической коробкой передач работали очень слаженно. Управление «механикой» ничего, кроме приятных ощущений, не вызывало благодаря удачно подобранным передаточным числам КП.
Обзорность по зеркалам вполне достаточная, а при движении задним ходом в дело вступает камера заднего вида с цветной динамической разметкой и парктроники.

При движении задним ходом в дело вступает камера заднего вида с цветной динамической разметкой и парктроники.

Теперь касательно подвески и рулевого управления. Как и предыдущая генерация Mokka, «Икс» продемонстрировал отменную работу подвески, которая эффективно отрабатывает неровности и ямы. И это несмотря на тот факт, что тестовая машина была обута в резину 215/55 R18. Кроме того, новинка отличается иными настройками усилителя руля. Прошлый раз мы жаловались на «пустой» и малоинформативный руль. Стоит отметить, что наши комментарии не остались незамеченными. В Opel Mokka X претензий к рулевому управлению не было никаких. Мало того, изменения привели к уменьшению диаметра поворота с 11,5 до 10,9 метров.

Глина, лужи, колея…

Второй день был почти полностью посвящен внедорожным способностям Mokka X. В обычных дорожных условиях для повышения экономичности крутящий момент подается только к передним колесам. В случае необходимости электроника может перераспределять до 50 процентов момента к задним колесам для обеспечения максимального сцепления и устойчивости на дороге. Насколько хорошо справляется с этим электронно управляемая муфта, мы проверяли на скользкой глиняной дороге, раскисшей после недавнего дождя. И справедливости ради стоит отметить, что несмотря на все наши попытки «посадить» машину в раскатанной колее не увенчались успехом.

На этих фото видно, что переднее правое колесо отличается рисунком диска. Это последствия отсутствия родной «запаски».

Шины быстро забились глиной, но это не помешало Mokka X успешно справиться с бездорожьем.

Следующим жестким испытанием для полного привода стал подъем на крутой холм. Сложность задачи увеличивалась за счет полностью забитых глиной ламелей покрышек и скользким дерном, укрывавшим холм виноградника. Но и с этим заданием Opel Mokka X справилась успешно, хоть и не сразу.

После всех этих издевательств над кроссовером решено было проверить жесткость кузова. Вывесив правое заднее колесо мы по очереди открывали все двери, включая багажную. Удивительно, но в отличие от некоторых конкурентов даже на класс выше, Mokka X оказалась «крепким орешком» – все двери закрывались без усилий, а перекосов замечено не было.

Пи вывешенном колесе все двери закрывались без усилий, а перекосов замечено не было.

Подводя итоги можно сказать, что новый Opel Mokka X не только сохранила достоинства своего предшественника, но стала лучше во всех отношениях.

P. S. В Германии стоимость базовой версии Opel Mokka X с 1,6-литровым бензиновым мотором мощностью 115 л.с., «механикой» и передним приводом начинается с 18990 евро. В Украине новинка ожидается совсем скоро. Цены и комплектации станут известны ближе к началу продаж.

Общие данные
Тип кузова	универсал
Дверей/мест	5/5
Габариты, Д/Ш/В, мм	4275/2038/1658
База, мм	2555
Колея передн./ задняя, мм	1541/1540
Клиренс, мм	190
Масса снаряж./полн., кг	1504/1938
Объем багажника, л	356-1372
Объем бака, л	52
Двигатель
Тип	Дизельный, турбо
Расп. и к-во цил./кл. на цил.	R4/4
Объем, см. куб.	1598
Мощность, кВт (л.с.)/ об/мин	100 (136)/3500-4000
Макс. кр. мом., Нм/ об/мин	320/2000-2250
Трансмиссия
Тип привода	полный
КПП	6-ст. мех.
Ходовая часть
Тормоза передние/задние	диск. вент./ диск. вент.
Подвеска передняя/задняя	независ./независ.
Усилитель руля	электро
Шины	215/55 R18
Эксплуатационные показатели
Максимальная скорость, км/ч	187
Разгон 0-100 км/ч, с	10,5
Расх. трасса-город, л/100 км	4,4-5,2

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Catad_tema Психические расстройства - статьи

Нейропсихологические тесты. Необходимость и возможность применения

В.В.Захаров
Кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Выявление и анализ клинических особенностей нарушений когнитивных функций (синонимы: высшие мозговые, высшие психические, высшие корковые, познавательные - табл. 1) имеет большое значение для диагностики и дифференциальной диагностики неврологических заболеваний. Многие неврологические заболевания, особенно в детском и пожилом возрасте, проявляются почти исключительно когнитивными нарушениями (КН). Наличие и выраженность КН во многом определяют прогноз и тактику ведения пациента при целом ряде распространенных нервных болезней.

Таблица 1. Когнитивные функции

Важно подчеркнуть, что наиболее объективное впечатление о состоянии когнитивных способностей пациента формируется при сопоставлении информации, полученной из всех трех указанных источников. Важную роль играет также динамическое наблюдение за пациентом, которое позволяет провести дифференциальный диагноз между преходящими когнитивными трудностями, чаще функционального характера, и стационарными или прогрессирующими расстройствами, связанными с органическим поражением головного мозга.

Анализ жалоб пациента

Подозрение об имеющейся у больного когнитивной недостаточности должно возникать при наличии жалоб на:

• снижение памяти по сравнению с прошлым;
• ухудшение умственной работоспособности;
• трудности концентрации внимания или сосредоточения;
• повышенную утомляемость при умственной работе;
• тяжесть или ощущение «пустоты» в голове, иногда необычные, даже вычурные ощущения в голове;
• трудности подбора слова в разговоре или выражении собственных мыслей;
• снижение зрения или слуха при отсутствии или незначительной выраженности заболеваний глаза и органа слуха;
• неловкость или трудности выполнения привычных действий при отсутствии мышечной слабости, экстрапирамидных и дискоординаторных нарушений;
• наличие трудностей при профессиональной деятельности, социальной активности, взаимодействии с другими людьми, в быту и при самообслуживании.

Любая из вышеперечисленных жалоб является основанием для проведения объективной оценки состояния когнитивных функций (см. рисунок) с помощью нейропсихологических методов исследования (Приложение 1).

Следует отметить, что наибольшее значение имеют активные жалобы пациента, которые высказываются им самостоятельно, без наводящего вопроса. Известно, что многие здоровые лица недовольны своей памятью и другими когнитивными способностями, поэтому в ответ на вопрос врача очень многие, даже абсолютно сохранные в когнитивном отношении лица пожалуются на плохую память. Поэтому первоочередное внимание следует уделять спонтанным жалобам. Имеет также смысл уточнить, всегда ли пациент обладал плохой памятью или же она значимо ухудшилась в последнее время.

С другой стороны, отсутствие жалоб когнитивного характера не означает отсутствие объективных КН. Известно, что в большинстве случаев прогрессирующие КН сопровождаются снижением критики, особенно на стадии деменции (Приложение 4). Пациент может сознательно диссимулировать имеющиеся у него нарушения из опасения получить нежелательный диагноз и связанные с ним ограничения в профессиональной и социальной сферах. Поэтому самооценку пациента всегда необходимо сопоставлять с объективной информацией.

Нейропсихологические методы исследования

Нейропсихологическое тестирование является объективным способом оценки состояния когнитивных функций и целесообразно в следующих ситуациях:

• при наличии активных жалоб когнитивного характера со стороны пациента;
• если у врача в процессе общения с пациентом складывается собственное подозрение на наличие КН (например, при трудностях сбора жалоб, анамнеза, невыполнении рекомендаций);
• при необычном поведении пациента, снижении критики, чувства дистанции или при возникновении в пожилом возрасте психотических расстройств;
• если третьи лица (родственники, сослуживцы, друзья) сообщают о снижении памяти или других когнитивных способностей пациента.

Для оценки состояния памяти используются задания на запоминание и воспроизведение слов, зрительных изображений, двигательных серий и т.д. Наиболее часто используются тесты на слухоречевую память: запоминание списка слов, двух конкурентных серий по 2-3 слова в каждой, предложений, фрагмента текста. Наиболее специфичной методикой считается опосредованное запоминание слов: пациенту предъявляются для запоминания слова, которые он должен рассортировать по семантическим группам (например, животные, растение, мебель и т.д.). Название семантической группы при воспроизведении используется в качестве подсказки (например: «Вы запоминали еще какое-то животное» и др.). Согласно общепринятой точке зрения, благодаря указанной процедуре нивелируются нарушения памяти, связанные с дефицитом внимания.

Для оценки состояния восприятия исследуют узнавание пациентом реальных предметов, их визуальных изображений, иного стимульного материала различных модальностей. Восприятие схемы собственного тела исследуется с помощью проб Хэда.

Для сценки праксиса пациента просят выполнить то или иное действие (например: «Покажите, как расчесываются, как режут бумагу ножницами и т.д.). Конструктивный праксис оценивается в пробах на рисование: просят пациента нарисовать самостоятельно или перерисовать трехмерное изображение (например, кубик), часы со стрелками и др.

Для оценки речи следует обратить внимание на понимание обращенной речи, беглость, грамматический строй и содержание высказываний самого пациента. Исследуют также повторение слов и фраз за врачом, чтение и письмо, проводят пробу на называние предметов (номинативная функция речи).

Для сценки интеллекта можно использовать пробы на обобщение (например: «Скажите, пожалуйста, что общего между яблоком и грушей, пальто и курткой, столом и стулом»). Иногда просят интерпретировать пословицу, дать определение того или иного понятия, описать сюжетную картинку или серию картинок

В повседневной клинической практике хорошо зарекомендовали себя стандартные тестовые наборы с формализованной (количественной) оценкой результатов, которые позволяют провести экспресс-оценку нескольких когнитивных функций в условиях лимитированного времени.

Методика Мини-Ког: преимущества и недостатки

Из указанных выше стандартных тестовых наборов для амбулаторной практики можно рекомендовать методику Мини-Ког (Приложение 5). Данная методика включает задание на память (запоминание и воспроизведение 3-х слов) и тест рисования часов. Главное преимущество методики Мини-Ког заключается в ее высокой информативности при одновременной простоте и быстроте выполнения. Выполнение теста занимает не более 3-5 мин. Интерпретация результатов теста также крайне проста: если пациент не может воспроизвести хотя бы одно из трех слов или допускает существенные ошибки при рисовании часов, с высокой степенью вероятности можно говорить о том, что он имеет нарушение когнитивных функций. Результаты теста оцениваются качественным образом: есть нарушения - нет нарушений. Методика не предусматривает балльной оценки, равно как и градации КН по степени выраженности. Последнее осуществляется по тяжести функционального дефекта.

Методика Мини-Ког может использоваться как для диагностики сосудистых, так и первичных дегенеративных КН, так как включает пробы на память и «лобные» функции (тест рисования часов). Основным недостатком указанной методики является ее низкая чувствительность: будучи очень простой, она выявляет лишь достаточно выраженные расстройства когнитивных функций, такие как деменция. В то же время пациенты с легкими и умеренными КН в большинстве случаев справляются с описанным тестом без затруднений. Впрочем, небольшое число пациентов с синдромом умеренных КН допускают ошибки в рисовании часов.

Монреальская шкала оценки когнитивных функций или Мока-тест: преимущества и недостатки

При наличии у врача времени, например, при обследовании стационарных пациентов, можно использовать более подробную и, соответственно, более чувствительную батарею тестов - Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций или Мока-тест (Приложение 2). Данная шкала в настоящее время рекомендуется большинством современных экспертов в области КН для широкого использования в повседневной клинической практике.

Монреальская шкала оценки когнитивных функций была разработана для быстрой оценки при умеренной когнитивной дисфункции. Она оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию. Время для проведения теста составляет примерно 10 мин. Максимально возможное количество баллов - 30, 26 и более считается нормальным.

Как и методика Мини-Ког, Мока-тест оценивает различные аспекты когнитивной деятельности: память, «лобные» функции (тест соединения букв и цифр, беглость речи, обобщения и др.), номинативную функцию речи (называние животных), зрительно-пространственный праксис (кубик, часы). Поэтому методика может применяться для диагностики как сосудистых, так и первичнодегенеративных КН. Однако чувствительность Мока-теста значительно более высокая по сравнению с Мини-Ког, поэтому Монреальская когнитивная шкала пригодна для выявления не только выраженных, но и умеренных КН. При этом сама система формализованной оценки Мока-теста не предусматривает градацию по тяжести нарушений в зависимости от набранного балла. В основе оценки тяжести КН лежит степень функционального ограничения в повседневной жизни, которая определяется в основном при беседе с родственниками. Для оценки КН могут использоваться другие нейропсихологические тесты (Приложения 3, 6-7).

Оценка результатов нейропсихологического тестирования

Нейропсихологическое тестирование является наиболее объективным методом диагностики КН, однако он все же не абсолютно надежен. В некоторых случаях (впрочем, достаточно редко) проведенное нейропсихологическое тестирование дает ложноположительный или ложноотрицательный результат.

Ложноположителъный результат нейропсихологического тестирования может приводить к избыточной диагностике КН. В этих случаях пациент набирает низкий балл по тестам, ниже нормативного для соответствующего возраста, несмотря на отсутствие у него истинных КН. Основными причинами ложноположительного результата тестирования являются:

• низкий образовательный уровень и социальный статус пациента, неграмотность, недостаточность общих знаний, длительная изоляция от общества;
• ситуационная рассеянность и невнимательность (например, если в момент тестирования пациент чем-то расстроен или озабочен), а также высокая ситуационная тревога в момент проведения нейропсихологического исследования;
• состояние интоксикации в момент исследования или накануне, выраженное утомление пациента в момент проведения исследовании или недостаточность ночного сна накануне;
• безразлично или негативно относится к тестированию, не прилагает необходимых усилий для выполнения когнитивных задач, так как не понимает цели и значения нейропсихологического метода исследования, считает его ненужным. Иногда, даже формально согласившись на исследование, пациент в силу внутреннего негативного отношения сознательно или бессознательно противодействует оценке состояния его когнитивных функций.

Ложноотрицательный результат нейропсихологического тестирования означает формально нормальный показатель тестов (в пределах среднестатической возрастной нормы) несмотря на наличие КН в статусе пациента. Обычно наблюдается у пациентов с наиболее ранними признаками когнитивной недостаточности, однако в редких случаях даже пациенты с деменцией успешно справляются с предъявленными когнитивными заданиями. Вероятность ложноотрицательного результата тестирования прямо зависит от сложности (следовательно и от чувствительности) используемого метода. Так, в одной и той же выборке пациентов при использовании методики Мини-Ког существенно больший процент лиц будет формально соответствовать норме, чем при использовании Мока-теста.

Однако использование даже наиболее сложных и чувствительных методов исследования не дает полной гарантии от ложноотрицательного результата. Наблюдения за пациентами с так называемыми субъективными когнитивными нарушениями (жалобы когнитивного характера, не подтвержденные результатами нейропсихологических тестов) свидетельствуют, что у части из них в ближайшем будущем разовьется объективное когнитивное снижение. Очевидно, в этих случаях речь идет о самых ранних проявлениях когнитивной недостаточности, не фиксируемых с помощью имеющихся нейропсихологических тестов, но заметных (при сохранной критике) для самого пациента.

В других случаях субъективные КН являются проявлением эмоциональных расстройств тревожно-депрессивного ряда. Поэтому у пациентов с активными жалобами когнитивного характера при негативном результате нейропсихологического тестирования необходимо тщательное исследование эмоционального состояния. В некоторых случаях целесообразно назначение антидепрессантов ex juvantibus. Таким образом, активные жалобы когнитивного характера всегда являются патологическим симптомом, требующим коррекции даже в случае нормальных результатов нейропсихологических тестов. Однако в ряде случаев жалобы на снижение памяти и умственной работоспособности следует рассматривать как свидетельство эмоциональных, а не КН.

Учитывая возможность ошибочного результата тестирования в сомнительных случаях целесообразны повторные нейропсихологические исследования. В некоторых случаях диагноз можно установить лишь в процессе динамического наблюдения за пациентом.

Оценка когнитивного статуса и степени функционального ограничения пациента третьими лицами

Наиболее полное и правильное представление о наличии, структуре и выраженности нарушений когнитивных функций складывается при сопоставлении жалоб больного, результатов нейропсихологического исследования и информации, полученной от лиц, длительно находящихся в постоянном общении с пациентом, которые могут наблюдать за ним в повседневной жизни - членов семьи, близких родственников, друзей, сослуживцев и др. (табл. 2).

Таблица 2. Оценка функциональной самостоятельности пациента в беседе с третьими лицами

Профессиональная деятельность	Продолжает ли пациент работать? Если нет, связан ли уход с работы с КН? Если да, то справляется ли он со своей работой также успешно, как и раньше?
Активность вне дома	Не появилось ли у пациента новых (не отмечавшихся ранее) трудностей в одной или нескольких из следующих областей: общественная деятельность, сфера обслуживания, финансовые операции, осуществление покупок, вождение автомашины, пользование общественным транспортом, хобби и интересы. Как связаны эти трудности с нарушениями памяти и интеллекта?
Активность дома	Какие домашние обязанности традиционно выполнял пациент (уборка, приготовление пищи, мытье посуды, стирка, глажка, уход за детьми и др.)? Продолжает ли он справляться с ними? Если нет, то с чем это связано (разучился, снизилась мотивация, физические трудности, например, боль, двигательные ограничения и т.д.)?
Самообслуживание	Нуждается ли пациент в помощи при самообслуживании (одевание, гигиенические процедуры, прием пищи, пользование туалетом)? Нуждается ли он в напоминаниях или подсказках при самообслуживании? С чем связаны трудности самообслуживания (забыл, разучился, не знает, как выполняются те или иные действия, снизилась мотивация, физические трудности, например, боль)?

Следует задавать родственникам или другим близким лицам пациента направленные вопросы, позволяющие оценить состояние когнитивных функций: например, как часто пациент забывает происходящие события, содержание разговоров, необходимые дела, нет ли забывчивости на имена и лица. Родственники могут обратить внимание на изменение речи пациента, трудности понимания обращенной речи, подбора слов в разговоре, неправильное построение фраз. Они также могут заметить неожиданные затруднения при выполнении привычных действий, например, при приготовлении пищи, мелком бытовом ремонте, уборке и др. Следует спросить, как пациент ориентируется в пространстве и времени, нет ли у него трудностей в определении даты и при совершении путешествий, остается ли он таким же сообразительным и рассудительным, каким был всегда.

Информация о когнитивном статусе пациента, полученная от родственников пациента и других близких лиц, обычно является объективной. Однако иногда она может быть искажена неправильными представлениями самого информатора. Не секрет, что многие лица без медицинского образования считают нормальным снижение памяти и интеллекта в пожилом возрасте, и поэтому могут не уделять этим изменениям должного внимания. Эмоциональная привязанность или, напротив, скрытое негативное отношение может также влиять на объективность информации, что необходимо учитывать лечащему врачу.

Родственники и другие близкие лица являются важным источником информации об эмоциональном состоянии пациента и его поведении в повседневной жизни.

В беседе с родственниками необходимо уточнить, как часто они видят пациента грустным и подавленным или взволнованным и обеспокоенным, не высказывал ли он недовольство своей жизнью, не жаловался ли на страх или тревогу. Родственники и другие близкие лица могут сообщить о характере поведения пациента, как он изменился в последнее время. Следует задавать направленные вопросы относительно агрессивного поведения, пищевых привычек, цикла «сон-бодрствование», наличия неправильных мыслей и представлений, в том числе идей ущерба, ревности, повышенной подозрительности, а также иллюзорно-галлюцинаторных расстройств.

Без информации, полученной от родственников и других близких лиц, невозможно составить правильное представление о степени функционального ограничения, следовательно, и о степени тяжести КН. Традиционно выделяют 3 степени тяжести КН: легкие, умеренные и тяжелые (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика синдромов КН по степени тяжести

Основание для оценки	Легкие	Умеренные	Тяжелые
Жалобы пациента когнитивного характера	Обычно есть	Обычно есть	Обычно отсутствуют
Нейропсихологические тесты	Нарушения выявляются только наиболее чувствительными методиками	Нарушения выявляются	Нарушения выявляются
Информация от третьих лиц	Нарушения не заметны	Нарушения заметны, но не приводят к функциональному ограничению	Нарушения приводят к функциональному ограничению

Легкие КН характеризуются редкими и незначительными по выраженности симптомами, которые не приводят к каким-либо функциональным ограничениям. Обычно легкие КН не заметны для окружающих лиц, в том числе постоянно общающихся с пациентом, но могут быть заметны для самого пациента, составляя предмет жалоб и повод обращения к врачу. Наиболее характерные проявления легких когнитивных нарушений - это эпизодическая забывчивость, редкие трудности концентрации внимания, утомляемость при напряженной умственной работе и др. Объективизировать легкие КН можно только с помощью наиболее сложных и чувствительных нейропсихологических методик.

Умеренные КН характеризуются регулярными или постоянными когнитивными симптомами, более значительными по выраженности, но в отсутствие или при минимальной выраженности функционального ограничения. Может отмечаться небольшая, но почти постоянная забывчивость, частые трудности концентрации, повышенная утомляемость при обычной умственной работе. Умеренные КН обычно заметны не только самому пациенту (отражаются в жалобах), но и третьим лицам, которые сообщают об этом лечащему врачу. Нейропсихологические тесты (например, Мока-тест) обычно выявляют отклонение от нормативных показателей. При этом пациент сохраняет независимость и самостоятельность в большинстве жизненных ситуаций, справляется со своей работой, социальной ролью, семейными обязанностями и др. Лишь иногда могут быть трудности в сложных и необычных для больного видах деятельности.

Тяжелые КН приводят к большей или меньшей степени функционального ограничения (см. табл. 3), частичной или полной утрате независимости и самостоятельности.

Лечение

Лечение КН зависит от их причины и выраженности. При большинстве нозологических форм (болезнь Альцгеймера, цереброваскулярная недостаточность, дегенеративный процесс с тельцами Леви и некоторые другие) наличие тяжелых КН является показанием для назначения ингибиторов ацетилхолинэстеразы и/или антагонистов НМДА-рецепторов к глютамату При легких и умеренных КН используются Проноран (пирибедил) - агонист дофамина и α2-адреноблокатор), вазоактивные и метаболические препараты.

Приложения.

Дополнительные нейропсихологические тесты

Приложение 1. Диагностический алгоритм

Подозрение на КН (активные жалобы больного, его необычное поведение в процессе беседы, информация от третьих лиц. факторы риска)
↓
Нейропсихологические тесты
↓	↓
Нет нарушений	Есть нарушения
↓	↓	↓
Динамическое наблюдение	Оценка функционального состояния
	↓	↓
	Есть нарушения	Нет нарушений
	↓	↓
	Тяжелые КН	Легкие или умеренные КН

Приложение 2. Мока-тест. Инструкция по применению и оценке

1. Тест «Соединение цифр и букв».

Исследователь инструктирует испытуемого: «Пожалуйста, нарисуйте линию, идущую от цифры к букве в возрастающем порядке. Начните здесь (указать на цифру 1) и нарисуйте линию от цифры 1 к букве А, затем к цифре 2 и так далее. Закончите здесь (точка Д)».

Оценка: присваивается 1 балл, если испытуемый успешно нарисует линию следующим образом: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д без пересечения линий.

Любая ошибка, которая немедленно не исправлена самим испытуемым, приносит 0 баллов.

2. Зрительно-пространственные навыки (куб)

Исследователь дает следующие инструкции, указывая на куб: «Скопируйте этот рисунок так точно, как сможете, на свободном месте под рисунком».

Оценка: 1 балл присваивается при точно выполненном рисунке:

• рисунок должен быть трехмерным;
• все линии нарисованы;
• нет лишних линий;
• линии относительно параллельны, их длина одинакова.

Балл не дается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюден.

3. Зрительно-пространственные навыки (часы)

Укажите на правую треть свободного пространства на бланке и дайте следующие инструкции: «Нарисуйте часы. Расставьте все цифры и укажите время: 10 минут двенадцатого».

Оценка: баллы присваиваются за каждый из трех следующих пунктов:

• контур (1 балл): циферблат должен быть круглым, допускается лишь незначительное искривление (т.е. легкое несовершенство при замыкании круга);
• цифры (1 балл): все цифры на часах должны быть представлены, не должно быть дополнительных чисел; цифры должны стоять в правильном порядке и размещаться в соответствующих квадрантах на циферблате; римские цифры допускаются; цифры могут быть расположены вне контура циферблата;
• стрелки (1 балл): должно быть 2 стрелки, совместно показывающие правильное время; часовая стрелка должна быть очевидно короче, чем минутная; стрелки должны быть расположены в центре циферблата, с их соединением близко к центру.

Балл не присваивается, если любой из вышеперечисленных критериев не соблюдается.

4. Называние

Начиная слева, указать на каждую фигуру и сказать: «Назовите это животное».

Оценка: 1 балл присваивается для каждого из следующих ответов - верблюд или одногорбый верблюд, лев, носорог.

5. Память

Исследователь читает список из 5 слов с частотой 1 слово в секунду. Следует дать следующие инструкции: «Это тест на память. Я буду читать список слов, которые Вы должны запомнить. Слушайте внимательно. Когда я закончу, назовите мне все слова, которые Вы запомнили. Неважно, в каком порядке Вы их назовете». Делайте отметку в отведенном месте для каждого слова, когда испытуемый его называет при первой попытке. Когда испытуемый укажет, что он закончил (назвал все слова) или не может вспомнить больше слов, прочтите список во второй раз со следующими инструкциями: «Я прочту те же самые слова во второй раз. Попытайтесь запомнить и повторить столько слов, сколько сможете, включая те слова, которые Вы повторили в первый раз». Поставьте отметку в отведенном месте для каждого слова, которое испытуемый повторит при второй попытке. В конце второй попытки проинформируйте испытуемого, что его (ее) попросят повторить данные слова: «Я попрошу Вас повторить эти слова снова в конце теста».

Оценка: баллы не присваиваются ни за первую, ни за вторую попытку.

6. Внимание

Повторение цифр. Дайте следующую инструкцию: «Я назову несколько чисел и когда закончу, повторите их в точности, как я их назвал». Прочтите 5 чисел последовательно с частотой 1 число в 1 с.

Повторение цифр назад. Дайте следующие инструкции: «Я назову несколько чисел, но когда я закончу, Вам будет необходимо повторить их в обратном порядке». Прочтите последовательность из 3-х чисел с частотой 1 число в 1 с.

Оценка. Присвоить 1 балл за каждую точно повторенную последовательность (N.B.: точный ответ для обратного счета 2-4-7).

Концентрация. Исследователь читает список букв с частотой 1 буква в 1 с, после следующих инструкций: «Я прочту Вам ряд букв. Каждый раз, когда я назову букву А, хлопните рукой 1 раз. Если я называю другую букву, рукой хлопать не нужно».

Оценка: 1 балл присваивается, если нет ни одной ошибки, либо есть лишь 1 ошибка (ошибкой считается, если пациент хлопает рукой при назывании другой буквы или не хлопает при назывании буквы А).

Серийный счет (100-7). Исследователь дает следующие инструкции: «Теперь я попрошу вас из 100 вычесть 7, а затем продолжать вычитание по 7 из Вашего ответа, пока я не скажу стоп». При необходимости повторите инструкцию.

Оценка: за данный пункт присваивается 3 балла, 0 баллов - при отсутствии правильного счета, 1 балл - за 1 правильный ответ, 2 балла - за 2-3 правильных ответа, 3 балла - если испытуемый дает 4 или 5 правильных ответов. Считайте каждое правильное вычитание по 7, начиная со 100. Каждое вычитание оценивается независимо: если участник дает неправильный ответ, но затем продолжает точно вычитать из него по 7, дайте 1 балл за каждое точное вычитание. Например, участник может отвечать «92-85-78-71-64», где «92» является неверным, но все последующие значения вычитаются правильно. Это 1 ошибка, и за данный пункт присваивается 3 балла.

7. Повторение фразы

Исследователь дает следующие инструкции: «Я прочту Вам предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза): "Я знаю только одно, что Иван - это тот, кто может сегодня помочь"». Вслед за ответом скажите: «Теперь я прочту Вам другое предложение. Повторите его, в точности как я скажу (пауза): "Кошка всегда пряталась под диваном, когда собаки были в комнате"».

Оценка: присваивается 1 балл за каждое правильно повторенное предложение. Повторение должно быть точным. Внимательно слушайте в поиске ошибок вследствие пропусков слов (например, пропуск «лишь», «всегда») и замены/добавления (например, «Иван один, кто помог сегодня»; замещение «прячется» вместо «пряталась», употребление множественного числа и т.д.).

8. Беглость речи

Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне как можно больше слов, начинающихся на определенную букву алфавита, которую я Вам сейчас скажу Вы можете называть любой вид слова, за исключением имен собственных (таких как Петр или Москва), чисел или слов, которые начинаются с одинакового звука, но имеют различные суффиксы, например любовь, любовник, любить. Я остановлю вас через 1 минуту. Вы готовы? (Пауза) Теперь назовите мне столько слов, сколько сможете придумать, начинающихся на букву Л. (время 60 с). Стоп».

Оценка: присваивается 1 балл, если испытуемый назовет 11 слов или более за 60 с. Запишите ответы внизу или сбоку страницы.

9. Абстракция

Исследователь просит испытуемого объяснить: «Скажите, что общего имеется между апельсином и бананом». Если пациент отвечает конкретным образом, скажите еще лишь 1 раз: «Назовите, чем еще они похожи». Если испытуемый не дает правильный ответ (фрукт), скажите, «Да, а еще они оба - фрукты». Не давайте никаких других инструкций или пояснений. После пробной попытки попросите: «А теперь скажите, что общего между поездом и велосипедом». После ответа дайте второе задание, спросив: «Теперь скажите, что общего между линейкой и часами». Не давайте никаких других инструкций или подсказок.

Оценка: учитываются только 2 последние пары слов. Дается 1 балл за каждый правильный ответ. Правильными считаются следующие ответы: поезд-велосипед=средства передвижения, средства для путешествия, на обоих можно ездить; линейка-часы=измерительные инструменты, используются для измерения. Не считаются правильными ответы: поезд-велосипед=у них есть колеса; линейка-часы=на них есть числа.

1О. Отсроченное воспроизведение

Исследователь дает следующие инструкции: «Я ранее читал Вам ряд слов и просил Вас их запомнить. Назовите мне столько слов, сколько можете вспомнить». Делайте пометку за каждое правильно названное без подсказки слово в специально отведенном месте.

Оценка: присваивается 1 балл за каждое названное слово без каких-либо подсказок.

По желанию после отсроченной попытки вспомнить слова без подсказки дайте испытуемому подсказку в виде семантического категориального ключа для каждого неназванного слова. Сделайте отметку в специально отведенном месте, если испытуемый вспомнил слово с помощью категориальной подсказки или подсказки множественного выбора. Подскажите таким образом все слова, которые испытуемый не назвал. Если испытуемый не назвал слово после категориальной подсказки, следует дать ему/ей подсказку в форме множественного выбора, используя следующие инструкции: «Какое из слов, по вашему мнению, было названо: нос, лицо или рука?». Используйте следующие категориальные подсказки и/или подсказки множественного выбора для каждого слова:

• лицо: категориальная подсказка - часть тела, множественный выбор - нос, лицо, рука;
• бархат: категориальная подсказка - тип ткани, множественный выбор - джине, хлопок, бархат;
• церковь: категориальная подсказка - тип здания, множественный выбор - церковь, школа, больница;
• фиалка: категориальная подсказка - тип цветка, множественный выбор - роза, тюльпан, фиалка;
• красный категориальная подсказка - цвет; множественный выбор - красный, синий, зеленый.

Оценка: за воспроизведение слов с подсказкой баллы не присваиваются. Подсказки используются лишь для информационных клинических целей и могут дать интерпретатору теста дополнительную информацию о типе нарушения памяти. При нарушении памяти вследствие нарушения извлечения выполнение улучшается при помощи подсказки. При нарушениях памяти вследствие нарушения кодирования выполнение теста после подсказки не улучшается.

11. Ориентация

Исследователь дает следующие инструкции: «Назовите мне сегодняшнюю дату». Если испытуемый не дает полный ответ, то дайте соответствующую подсказку: «Назовите год, месяц, число и день недели». Затем скажите: «А теперь назовите мне данное место и город, в котором оно находится».

Оценка: присваивается 1 балл за каждый правильно названный пункт. Испытуемый должен назвать точные дату и место (название больницы, клиники, поликлиники). Не присваивается балл, если пациент делает ошибку в дне недели или числе.

Общий балл: суммируются все баллы в правой колонке. Добавить 1 балл, если у пациента 12 лет образования или менее, до возможного максимума 30 баллов. Окончательный общий балл 26 и более считается нормальным.

Приложение 2. Монреальская шкала оценки когнитивных функций - Мока-тест (от англ. Montreal Cognitive Assessmnet, сокращенно МоСА). Z.Nasreddine MD и соавт., 2004. www.mocatest.org. (перевод О.В.Посохина и А.Ю.Смирнова). Инструкции прилагаются.
Имя:
Образование:					Дата рождения:
Пол:					Дата:
Зрительно-конструктивные/исполнительные навыки					Нарисуйте ЧАСЫ (10 минут двенадцатого- 3 балла)			Баллы
					Контур	Цифры	Стрелки
Называние								_/3
Память	Прочтите список слов, испытуемый должен повторить их. Делайте 2 попытки. Попросите повторить слова через 5 мин		лицо	бархат	церковь	фиалка	красный	нет баллов
		Попытка 1
		Попытка 2
Внимание	Прочтите список цифр (1 цифра в 1с)	Испытуемый должен повторить их в прямом порядке 2 1 8 5 4						_/2
		Испытуемый должен повторить их в обратном порядке 7 4 2 /2
Прочтите ряд букв. Испытуемый должен хлопнуть рукой на каждую букву А. Нет баллов при наличии более 2-х ошибок		Ф Б А В М Н А А Ж К Л Б А Ф А К Д Е А А А Ж Ф М О Ф А А Б						_/1
Серийное вычитание по 7 из 100			93 86 79 72 65					_/3
4–5 правильных ответов – 3 балла; 2–3 правильных ответа – 2 балла; 1 правильный ответ – 1 балл; 0 правильных ответов – 0 баллов
Речь	Повторите: Я знаю только одно, что Иван – это тот, кто может сегодня помочь.							_/2
	Кошка всегда пряталась под диваном, когда собаки были в комнате.
Беглость речи. За 1 мин назовите максимальное количество слов, начинающихся на букву Л (N≥11 слов)								_/1
Абстракция	Что общего между словами, например: банан – яблоко = фрукты			поезд – велосипед		часы – линейка		_/2
Отсроченное воспроизведение	Необходимо назвать слова без подсказки	лицо	бархат	церковь	фиалка	красный	Баллы только за слова без подсказки	_/5
Дополнительно по желанию	Подсказка категории
	Множественный выбор
Ориентация		Дата	Месяц	Год	День недели	Место	Город	_/6
Норма 26/30				Количество баллов				_/30
				Добавить 1 балл, если образование ≤12
© Z.Nasreddine MD Version 7.1 Норма 26/30

Тесты для оценки общего состояния когнитивных функций

Инструкции к приложению 3

1. Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год, время года и день недели. Вопрос необходимо задавать медленно и четко, темп речи - не более одного слова в 1 с. Максимальный балл (5) дается, если больной самостоятельно и правильно дает полный ответ.

2. Ориентировка в месте. Задается вопрос: «Где мы находимся?». Больной должен назвать страну, область (для областных центров необходимо назвать район города), город, учреждение, в котором происходит обследование, этаж (или номер комнаты). Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

3. Запоминание. Дается инструкция: «Повторите и постарайтесь запомнить 3 слова: карандаш, дом, копейка». Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью 1 слово в 1 с. Правильное повторение слова больным оценивается в 1 балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил. Однако оценивается в баллах лишь первое повторение.

4. Внимание и счет. Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Инструкция может быть приблизительно следующей: «Пожалуйста, от 100 отнимите 7, от того, что получится, - еще раз 7 и так несколько раз». Исследуется 5 вычитаний. Каждое правильное вычитание оценивается в 1 балл.

5. Воспроизведение. Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 3- Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.

6. Речь. Показывают ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично - часы. Каждый правильный ответ оценивается в 1 балл. Просят больного повторить сложную фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл. Устно дается команда, которая предусматривает последовательное совершение 3-х действий. Каждое действие оценивается в 1 балл. Дается письменная команда; больного просят прочитать ее и выполнить. Команда должна быть написана достаточно крупными печатными буквами на чистом листе бумаги. Затем дается устная команда: «Напишите предложение». Правильное выполнение команды предусматривает, что больной должен самостоятельно написать осмысленное и грамматически законченное предложение.

7. Конструктивный праксис. За правильное выполнение каждой из команд дается 1 балл. За правильное выполнение рисунка дается 1 балл. Больному дается образец (2 пересекающихся пятиугольника с равными углами). Если при перерисовке возникают пространственные искажения или несоединение линий, выполнение команды считается неправильным.

Результат теста определяется путем суммирования баллов по каждому из пунктов. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит. Пациенты с деменцией альцгеймеровского типа набирают менее 24 баллов, с подкорковой деменцией - менее 26 баллов.

Приложение 3. Краткая шкала оценки психического статуса

Проба	Оценка (баллы)
Ориентировка во времени:
Назовите дату (число, месяц, год, время года, день недели)	0-5
Ориентировка в месте:
Где мы находимся (страна, область, город, клиника, этаж)?	0-5
Запоминание:
Повторите три слова: карандаш, дом, копейка	0-3
Внимание и счет:
Серийный счет («от 100 отнять 7») 5 раз	0-5
Воспроизведение
Припомните 3 слова (см. п. «Восприятие»)	0-3
Речь
Называние (показать ручку и часы и спросить, как это называется)	0-2
Попросить повторить предложение «Одно нынче лучше двух завтра»	0-1
Выполнение 3-этапной команды:	0-3
«Возьмите правой рукой лист бумаги, сложите его вдвое и положите на соседний стул» Прочтите и выполните:
Закройте глаза	0-1
Напишите предложение	0-1
Конструктивный праксис Скопируйте рисунок	0-1
Общий балл	0-30

Приложение 4. Сравнительная характеристика умеренных когнитивных расстройств и деменции

Критерии	Умеренное когнитивное расстройство	Деменция
Повседневная активность	Не нарушена (ограничены лишь наиболее сложные действия)	Больные «не справляются с жизнью» из-за интеллектуального дефекта требуют посторонней помощи
Течение	Вариабельно: наряду с прогрессированием возможны длительная стабилизация и спонтанный регресс дефекта	В большинстве случаев прогрессирующее, но иногда имеет стационарный или обратимый характер
Когнитивный дефект	Парциальный, может вовлекать лишь одну когнитивную функцию	Множественный или диффузный
Балл по Краткой шкале оценки психического статуса	Может быть в диапазоне от 24 до 30 баллов	Часто ниже 24 баллов
Изменения поведения	Когнитивный дефект не сопровождается выраженными изменениями поведения	Изменения поведения часто определяют тяжесть состояния пациента
Критика	Сохранна, нарушения больше беспокоят самого больного	Бывает снижена, нарушения больше беспокоят родственников

Приложение 5. Методика Мини-Ког

1. Инструкция: «Повторите 3 слова: лимон, ключ, шар». Слова должны произноситься максимально четко и разборчиво, со скоростью 1 слово в секунду. После того как пациент повторил все 3 слова, просим: «А теперь запомните эти слова. Повторите их еще 1 раз». Добиваемся того, чтобы пациент самостоятельно вспомнил все 3 слова. При необходимости повторяем слова до 5 раз.
2. Инструкция: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками». Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки должны указывать на 13 ч 45 мин. Больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры и изобразить стрелки. Подсказки не допускаются. Больной не должен смотреть на реальные часы на руке или стене. Вместо 13 ч 45 мин можно просить поставить стрелки на любое другое время.
3. Инструкция: «Теперь давайте вспомним 3 слова, которые мы учили вначале». Если больной не может самостоятельно припомнить слова, то можно предложить подсказку, например: «Вы запоминали еще какой-то фрукт, инструмент, геометрическую фигуру».
Невозможность вспомнить после подсказки хотя бы 1 слово или ошибки при рисовании часов свидетельствуют о наличии клинически значимых КН.

Приложение 6. Опросник самооценки памяти

1. Я забываю номера телефонов, по которым регулярно звоню

2. Я не помню, что куда положил

3. Оторвавшись от чтения, я не могу найти место, какое читал

4. Когда я делаю покупки, я пишу на бумаге, что нужно купить, чтобы ничего не забыть

5. Из-за забывчивости я пропускаю важные встречи, свидания и занятия

6. Я забываю дела, которые планирую по дороге с работы домой

7. Я забываю имена и фамилии знакомых людей

8. Мне трудно сосредоточиться на работе, которую делаю

9. Мне трудно припомнить содержание только что просмотренной телепередачи

10. Я не узнаю знакомых людей

11. Я теряю нить разговора при общении с людьми

12. Я забываю имена и фамилии людей, с которыми знакомлюсь

13. Когда мне что-то говорят, мне трудно сосредоточиться

14. Я забываю, какой сегодня день недели

15. Мне приходится проверять и перепроверять, закрыл ли я дверь и выключил ли плиту

16. Я делаю ошибки при письме, печатании или подсчетах на калькуляторе

17. Я часто отвлекаюсь

18. Мне необходимо несколько раз выслушивать инструкции, чтобы их запомнить

19.ом, что я читаю

20. Я забываю, что мне сказали

21. Мне трудно сосчитать сдачу в магазине

22. Я все делаю очень медленно

23. Я ощущаю пустоту в голове

24. Я забываю, какое сегодня число

Как интерпретировать результаты теста Опросник McNair и Kahn должен заполняться пациентом. Это позволит оценить его КН в повседневной жизни. Каждый вопрос должен быть оценен от 0 до 4 баллов (0 - никогда, 1 - редко, 2 - иногда, 3 - часто, 4 - очень часто). Общее количество баллов >43 предполагает наличие КН.

Приложение 7. Тесты для оценки регуляторных функций

Батарея «лобных» тестов

1. Сходство (концептуализация)

«Банан и апельсин. Что общего между этими предметами?» При полной или частичной неспособности назвать общее («нет ничего общего» или «оба покрыты кожурой») можно предоставить подсказку «и банан, и апельсин -это...»; но при этом выполнение теста оценивается 0 баллов; не помогайте пациенту отвечать на 2 следующих вопроса: «Стол и кресло», «Тюльпан, роза и ромашка».

Оценка: как правильное оценивается только название категорий (фрукты, мебель, цветы):

• 3 правильных ответа - 3 балла;
• 2 правильных ответа - 2 балла;
• 1 правильный ответ - 1 балл;
• ни одного правильного ответа - 0 баллов.

2. Речевая активность

«Назовите как можно больше слов, начинающихся на букву Л, за исключением имен или собственных названий».

Если пациент не дает ответа в течение первых 5 с, следует сказать: «Например, лоток». Если пациент молчит 10 с, следует простимулировать его, повторив: «Любое слово, начинающееся на букву Л». Время выполнения теста - 60 с.

Оценка [повторяемые слова или их вариации (любовь, любовник), названия или имена не учитываются):

• более 9 слов - 3 балла;
• от 6 до 9 слов - 2 балла;
• от 3 до 5 слов - 1 балл;
• менее 3 слов - 0 баллов.

3. Серийные движения

«Внимательно понаблюдайте за тем, что я делаю». Исследующий, сидя перед пациентом, выполняет 3 раза своей левой рукой луриевскую серию движений кулак-ребро-ладонь. «Теперь своей правой рукой повторите эту же серию движений, вначале со мной, потом самостоятельно». Исследующий выполняет серию 3 раза вместе с пациентом, затем говорит ему: «А теперь сделайте это самостоятельно».

• пациент самостоятельно выполняет 6 последовательных серий движений - 3 балла;
• пациент выполняет не менее 3 правильных последовательных серий движений - 2 балла;
• пациент не в состоянии выполнять серии движений самостоятельно, но выполняет 3 последовательных серии вместе с исследователем - 1 балл;
• пациент не в состоянии выполнить 3 правильных последовательных серии даже с исследователем - 0 баллов.

Успел показать амбиции настоящего лидера в сегменте, причем, как и подобает настоящему профессоналу, Опель Мокка хорош во всем, в том числе, и в обеспечении безопасности пассажиров и пешеходов.

Представляем вашему вниманию расшифровку результатов краш теста Опель Мокка, произведенного специалистами европейской ассоциации Euro NCAP в соответствии с новейшими, самыми строгими стандартами в области безопасности автомобилей.

Взрослые

После лобового удара геометрия салона Мокка осталась неизменной, а датчики на манекенах показали хороший уровень защиты всех частей тела водителя и переднего пассажира, в том числе, бедер и коленей. Повторные тесты с манекенами разной комплекции и сидящих в различных положениях показали, что Опель смог достичь для всех одинаково хорошего уровня защиты.

В тесте, моделирующем боковой удар, Опель Мокка набрал максимальное количество баллов из возможных, обеспечивая по-прежнему хороший уровень защиты всех частей тела. В тесте с боковым ударом о столб (самый тяжелый по последствиям вариант аварии) автомобиль показал средний уровееь защиты грудной клетки пассажиров, защита же головы, брюшной области и таза оставалась на очень хорошем уровне. Кресла и подголовники Мокка продемонстрировали хорошую защиту пассажиров от удара сзади.

Дети

В динамических тестах на безопасность с манекеном 3-летнего ребенка, сидящего в направленном вперед детском автокресле, Опель Мокка набрал максимально возможное количество баллов. При фронтальном ударе движение манекена вперед было гораздо ниже опасного порога.

В краш тесте с боковым ударом, манекены детей оставались надежно зафиксированными в автокреслах, а сами автокресла также оставались закреплены в фиксаторах, таким образом, риск травмирования головы ребенка об обшивку салона минимален. Подушка безопасности переднего пассажира может быть отключена для использования направленного назад детского автокресла.

Пешеходы

Бампер Опель Мокка набрал максимальное количество очков за защиту ног пешеходов. Тем не менее передняя кромка капота признана весьма опасной. В остальном же, капот обеспечивал хороший уровень безопасности в областях возможного соприкосновения с головой пешеходов детского возраста. Для взрослых пешеходов капот Мокка был более опасен.

Системы безопасности

Электронный контроль устойчивости (ESC) является стандартным для всех комплектаций Opel Mokka и по результатам тестов показал полное соответствие требованиям Euro NCAP. Также, в базовой комплектации кроссовера системы напоминания о не пристегнутом ремне безопасности водителя и всех пассажиров. Opel Mokka, также в базовой комплектации, оснащен активным устройством ограничения. В целом же, за электронные системы безопасности, Мокка получил максимальное из возможных количество баллов.